Antrag Briefwahl

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahllokal, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden.

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins

		Abwesenheit am Wahltag aus wichtigem Grund
		Verlegung der Wohnung
		innerhalb der Gemeinde
		außerhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis am Ort der neuen Wohnung nicht beantragt ist.
		berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliches Gebrechen oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann

Sie werden gebeten, zusätzlich als freiwillige Angaben folgende Felder auszufüllen. Diese Angaben sind insbesondere für den Fall, dass Sie die Versendung der Wahlunterlagen an eine andere als Ihre Heimatadresse wünschen, zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.

Geburtsdatum
Wahlbezirksnummer
Wählernummer (bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen)

Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebenen Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese bitte hier an:

Anrede	Frau  Herr
Name
Straße
PLZ und Ort
Land

Hinweis:

Wir wollen Ihnen mit diesem Angebot einen Weg zu uns ersparen - weisen Sie aber darauf hin, dass die Daten im Internet/über E-Mail unverschlüsselt übermittelt werden, insofern also dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist. Sie können das Formular aber ausgefüllt ausdrucken und mit normaler Post an uns schicken. 

Anrede	Frau  Herr
Name
Vorname
Straße
PLZ und Ort
e-mail (freiwillige Angabe)

ich versichere, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheins gegeben ist (bitte durch Anklicken ankreuzen)