Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung / einer verkehrsrechtlichen Anordnung

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Antrag auf Erteilung

einer Ausnahmegenehmigung gem. § 46 Abs. 1 Nr. 8 StVO für Inanspruchnahme von öffentlichen Verkehrsflächen
einer Verkehrsrechtlichen Anordnung gem. § 45 Abs.6 StVO

1. zur Inanspruchnahme von öffentlichen Verkehrsflächen beantragt:

Anrede Frau Herr
Name
Vorname(n)
Firma
Straße/Nr.
PLZ / Wohnort
Telefon

die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur

Lagerung von Baumaterial Aufstellung eines Bau- und Gerätewagens
Aufstellung eines Baugerüstes Aufstellung eines Containers
Aufstellung eines Bauzaunes Sperrung eines Gehweges
Aufgrabung von öffentlichen Verkehrsflächen

(Soweit notwendig, ist eine Lagenskizze anzufertigen, aus der die Örtlichkeit der vorgesehenen Bauarbeiten hervorgeht.)

Ort, Straße, Haus-Nr.

Straßenbezeichnung (Bundes-, Staats-, Land-, Kreis-, Gemeindestraße)

Beginn und Dauer der Maßnahme

Ausführende Firma

Verantwortlicher Bauleiter

Telefonisch zu erreichen

Während der Arbeitszeit von bis Uhr

Telefon (mit Vorwahl)

Außerhalb der Arbeitszeit von bis Uhr

Telefon (mit Vorwahl)

2. Ferner wird beantragt

der Erlaß einer verkehrsrechtlichen Anordnung gem. § 45 Abs. 6 StVO (Verkehrsbeschränkung bzw. Verkehrsverbote) in der

Straßenbezeichnung (Straßenname)

Straßenzug bzw. Streckenbezeichnung (Bundes-, Staats-, Land-, Kreis-, Gemeindestraße 1. oder 2. Ordnung Nr.) zwischen km und km

Streckenlänge

Grund der Verkehrsbeschränkung

Art der Verkehrsbeschränkung

Umleitungsstrecke (Straßenbezeichnung und Mehrlänge -
Lageskizze anliegend)

ERKLÄRUNG

Es wird ausdrücklich versichert, dass der Antragsteller und die bauausführende Firma die Verantwortung für die ordnungsgemäße Sicherungsmaßnahmen gegenüber dem ruhenden und fließenden Verkehr übernehmen, wenn die Ausnahmegenehmigung und Anordnung erteilt wird. Ereignen sich Unfälle (auch Verkehrsunfälle), die durch diese Maßnahme bedingt sind und mit ihr in ursächlichem Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfang übernommen.

Unterschrift des
Verantwortlichen _________________________________ Firmenstempel

Anlagen:*)

1 Beschilderungsplan (Vorschlag)

1 Umleitungsplan (Vorschlag)

*)Nur erforderlich, wenn neben der Ausnahmegenehmigung eine Anordnung nach § 45 Abs. 6 StVo erforderlich ist.