Einzugsermächtigung

Angaben zur Person

Anrede	Frau  Herr *
Name			*
Vorname(n)			*
Straße/Nr.			*
PLZ / Wohnort			*
Steuer-Nr.			*
Telefon
E-Mail-Adresse

Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass von der Gemeindekasse folgende Forderungen jedesmal bei Fälligkeit von meinem / unserem Konto bei der:

abgebucht wird.
 

	Art der Forderung zutreffendes bitte ankreuzen	Kassenzeichen
	Gewerbesteuer
	Hundesteuer
	Grundbesitzangaben
	Pachtgeld
	Kindergartenbetreuungsgebühren und Verpflegungsgebühr

Diese Ermächtigung gilt ab sofort und hat so lange Gültigkeit,
bis ich / wir sie der Gemeindekasse gegenüber schriftlich widerrufen.

Hofbieber,  (Datum)

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          Unterschrift